2023년 의정부시 청년협의체 운영 사무국

(지방보조금) 지원신청서

신청자	단 체 명						등록번호
							단체설립일 (등록일)
	소 재 지		(우편번호: )				회원수
							상시근로자수
	대표자	성 명					생년월일
		주 소					연락처	전 화
								핸드폰
								F A X
	주요활동실적
신청내용	사 업 명
	사업목적
	사업기간			사업(행사)장소						참여 (수혜) 인원
	총사업비 (A+B)		천원	보조금 신청액(A)	천원				자부담등 (B)	천원
상기 지방보조사업의 사업비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 ○ ○ ○ ○ 대표 ○ ○ ○ (직인) 의정부시장 귀하
※ 첨부서류 1. 법인 또는 단체 소개서(최근 3년 주요활동실적(증빙서류) 포함) 1부. 2. 사업계획서(운영 사무국 조직도 및 배치도 포함) 1부. 3. 개인정보 이용 동의서 1부. 4. 법인 또는 단체 등록증 사본 및 기타 필요한 서류 각 1부.

법인(단체)소개서

단 체 명
설립목적
단체연혁
인력 및 조직현황
	* 조직도 별도 첨부
당해년도 예산현황 (자산현황)	○ 예산총액 : 천원(보조금 , 자체수입 ) ○ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) ※ 단체의 전체 예산액을 기재, 세부내역은 예산총액과 일치
최근 3년간 활동 실적	○ 주요 추진사업 위주로 사업명, 사업내용, 소요금액 등 작성 - ○ - ※ 필요한 경우 별도 서식 활용
당해년도 주요사업 계 획	○ 주요 추진계획 사업 위주로 사업명, 사업내용, 소요금액 등 작성 - ※ 필요한 경우 별도 서식 활용

2023년 의정부시 청년협의체 운영 사무국 사업계획서

【단 체 명:            (대표:        )】

□ 사업명:

□ 사업목적 및 필요성

○

○

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

연도	총자산		총부채 (천원)	비고
	규모(천원)	재원구성
		회비수입( %), 기부금( %) 정부보조( %), 사업수익( %) 기타( %)

□ 사업개요

○ 사업기간 :

○ 사 업 지 :

○ 사업대상 :

○ 사 업 량 : ※ 참여 인원수 등 기재

○ 사업내용 : ※ 사업내용 및 방법 기재

□ 세부추진일정

세부사업명	사업내용	추진시기	소요사업비 (재원별)
	․ ․
	․ ․

※ 사업이 2개 이상일 경우 세부 사업별로 작성(별도 서식 활용 가능)

□ 기대효과

○

○

※ 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

□ 소요예산 및 지원신청액

○ 총사업비 :       천원

총사업비	지방보조금	자부담	기 타	비 고
천원(100%)	천원(00%)	천원(00%)	천원(00%)

○ 지방보조금으로 충당되는 부분 외의 경비

구 분	금 액	부담자	부담방법	비 고
자부담	천원
기타	천원

○ 산출내역(예시)

세부 사업명	보조비목 (편성목)	보조세목 (통계목)	금액 (천원)	산출기초(원)	경 비 사용방법
총 계				(100 %)
보조금 (소계)			47,600	( %)
수행기관 운영	인건비		23,000	○ 청년협의체 운영 담당자 1인 최저시급, 4대 보험료 등 (필수)	계좌입금
회의지원	참석수당		14,940	○ 30,000원 (필수) × 498명분 (총회, 운영위원회, 분과회의 출석률 83% 편성)	계좌입금
운영비	계		9,660
	홍보비			○	보조금 카드 결제
	강사수당			○	계좌입금
	⦙			○
자부담 등 (소계)				( %)
운영비				○ ○

< 유의사항 >

※ 구체적인 산출기초 기재(포괄적 예산편성 불가)

※ 보조비목 및 보조세목의 구분은 「지방자치단체 예산편성 운영기준」의 ‘세출예산 성질별 분류’에 따름

※ 사업보조의 경우 기존 법인(단체) 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

□ 청년협의체 운영 사무국 조직도(예시)

		사무국장
	전담 직원				보조 직원

□ 청년협의체 운영 사무국 사무실 배치도(예시)

[ 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서 ]

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

의정부시는 의정부시 청년협의체 운영 사무국 모집을 위해  「개인정보보호법」 제15조, 제17조에 따라 다음과 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용

가. 수집·이용 목적

- 「의정부시 청년협의체 운영 사무국」 제안서 평가 및 심사

- 공모 선정 법인(단체) 협약, 사업운영, 사후관리 등

나. 수집·이용 항목

- 단체기본정보, 단체 회원정보, 제안서에 기재된 개인정보(이름, 주민등록번호, 휴대전화번호,

이메일, 소속, 직급, 경력사항 등)

다. 수집·이용 기간

- 수집 이용에 관한 동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공

- 「의정부시 청년협의체 운영 사무국」 제안서에 기재된 개인정보에 대해 심사 및

평가, 협약, 사업운영, 사후관리를 위한 목적으로 제공되며, 이외의 용도에는 제공

하지 않습니다.

3. 개인정보 수집·이용 및 제공 거부 권리 및 동의 거부 시 불이익

귀하는 개인정보 수집·이용 및 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 「의정부시 청년협의체 운영 사무국」 모집 신청 관련 자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영 및 사후관리 등이 불가능하므로 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

본인은 본 동의서의 내용을 상세히 읽어보았으며, 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의서를 제출합니다.

2023년      월       일

단체명:

대표자:               (인)